Hipertensão arterial na gestação

A hipertensão arterial (HA) é uma doença considerada problema de saúde pública pelo seu elevado custo médico social. A prevalência varia conforme a faixa etária, sexo, raça, obesidade e presença de patologias associadas, como diabetes e doença renal.

Nas mulheres em idade procriativa a prevalência vai de 0,6 a 2,0%, na faixa etária de 18 a 29 anos, e de 4,6 a 22,3%, na faixa etária de 30 a 39 anos. Diferente dos países desenvolvidos, a HA na gestação permanece a primeira causa de morte materna direta no Brasil (37%), sendo a proporção maior nas regiões Norte e Nordeste em relação ao Sudeste, Sul e Centro-Oeste.

Em geral, a hipertensão é o problema de saúde mais comum nas grávidas, estando presente em cerca de 10 a 15% das gestantes. Uma grávida pode ter hipertensão seja porque já era hipertensa antes de engravidar ou porque desenvolveu hipertensão arterial durante a sua gestação.

Quando o quadro de hipertensão surge somente após a 20ª semana de gestação em uma mulher que não era previamente hipertensa, nós classificamo-la como hipertensão gestacional. Uma vez que ela surja, a hipertensão gestacional costuma permanecer pelo resto da gravidez, mas tende a desaparecer dentro das 12 primeiras semanas após o parto.

A grávida pode ser acometida por 4 formas diferentes de hipertensão, a saber:

1- Hipertensão crônica preexistente

Indivíduos com valores da pressão arterial frequentemente acima de 140/90 mmHg são considerados hipertensos. Na gravidez, é considerada hipertensão preexistente toda hipertensão que já existia antes da mulher ficar grávida. Como era esperado, mulheres que são hipertensas antes da gravidez, continuarão sendo hipertensas durante toda a gestação.

A hipertensão também é considerada preexistente se ela for identificada antes da 20ª semana de gestação. Quando a mulher descobre que está hipertensa antes da 20ª semana é porque ela já era hipertensa antes da gravidez e simplesmente não sabia.

Pré-eclâmpsia

É o surgimento de hipertensão após a 20ª semana de gravidez associado à perda de proteínas na urina, situação que é chamada de proteinúria. Uma hipertensão que surge após a 20ª semana de gestação e está associada a problema renais, do fígado, do sistema nervoso central ou queda no número de plaquetas também pode ser pré-eclâmpsia.

Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica

É a pré-eclâmpsia que ocorre em mulheres previamente hipertensas.

Hipertensão gestacional

É considerado hipertensão gestacional aquela hipertensão que surge somente depois da 20ª semana de gestação e que não apresenta perdas de proteínas na urina, nem qualquer outra manifestação sugestiva de pré-eclâmpsia.

O que é hipertensão gestacional?

Conforme acabamos de explicar, hipertensão gestacional é uma forma de hipertensão arterial que surge após a 20ª semana de gravidez em mulheres previamente sadias e que não apresenta nenhum sinal de pré-eclâmpsia.

Apesar desta forma de hipertensão poder aparecer a partir da 20ª semana de gestação, a grande maioria dos casos só surge bem no finalzinho da gravidez, já no terceiro trimestre.

A hipertensão gestacional é uma hipertensão exclusiva da gravidez, desaparecendo, na maioria dos casos, espontaneamente em até 1 ou 2 semanas após o parto. Se até 12 semanas após o parto a hipertensão não desaparecer, a paciente passa a ser considerada como portadora de hipertensão arterial crônica. A não resolução espontânea da hipertensão ocorre em cerca de 15% dos casos.

A hipertensão gestacional é um fator de risco para o desenvolvimento futuro de hipertensão arterial. Mesmo as mulheres que apresentaram normalização da pressão arterial após o parto acabam, a longo prazo, tendo 4 vezes mais riscos de desenvolverem hipertensão arterial crônica .

Algumas características clínicas aumentam o risco do desenvolvimento da hipertensão durante a gravidez. São elas:

• Primeira gravidez.
• Gestantes com sobrepeso
• Gestantes de etnia negra.
• Gestantes com mais de 35 anos.
• História familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia.
• Gravidez gemelar.
• Gravidez durante a adolescência.

A hipertensão gestacional é um problema bem menos grave que a pré-eclâmpsia, mas ainda assim ela pode trazer malefícios à grávida e ao bebê. Gestantes hipertensas apresentam maior risco de alterações no fluxo de sangue na placenta, restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro.

As complicações são mais comuns nas mulheres que apresentam hipertensão gestacional grave, caracterizada por níveis de pressão arterial persistentemente acima de 160/110 mmHg.

Risco de pré-eclâmpsia

Entre as gestantes que inicialmente se apresentam com critérios para hipertensão gestacional, cerca de 1/3 acaba por evoluir para ter critérios de pré-eclâmpsia, que é uma forma de hipertensão muito mais grave. Portanto, toda gestante com hipertensão gestacional deve ser cuidadosamente observada durante a gravidez, com pesquisas frequentes de proteinúria através do exame de urina .

Não sabemos ainda se a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia são duas doenças distintas ou apenas espectros clínicos diferentes de uma mesma doença.

Algumas características clínicas no momento da apresentação de hipertensão gestacional predizem um aumento do risco de progressão para a pré-eclâmpsia. São elas:

• Aparecimento da hipertensão antes da 34ª semana de gestação.
• Hipertensão arterial grave.
• Alterações no fluxo da artéria uterina detectáveis através do ultrassom com doppler.
• Níveis de ácido úrico elevados.

Tratamento da hipertensão na gravidez

Muitos dos medicamentos utilizados habitualmente no tratamento da hipertensão são contraindicados na gravidez, o que torna o controle da pressão arterial na gestação uma tarefa mais complicada. Além disso, a margem de segurança é menor, já que uma redução além do desejada da pressão arterial pode provocar grave redução do fluxo sanguíneo para a placenta, trazendo malefícios para o feto. Portanto, exceto nos casos graves, os obstetras costumam optar por não tratar com remédios a hipertensão arterial durante a gravidez.

O tratamento da grávida hipertensa depende do grau de hipertensão arterial.

a) pressão arterial menor que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional não-grave

A maioria das mulheres com hipertensão gestacional que apresenta níveis de pressão arterial abaixo de 160/110 mmHg pode ser acompanhada com consultas semanais ou bissemanais para medir a pressão arterial e a excreção de proteínas na urina. A gestante também deve ser orientada a aferir sua pressão arterial diariamente em casa.

O objetivo das consultas tão frequentes é identificar precocemente qualquer sinal de progressão para pré-eclâmpsia. As pacientes devem estar esclarecidas sobre os sinais e sintomas de gravidade, tais como dor de cabeça, alterações visuais, dor abdominal, diminuição dos movimentos fetais ou sangramento vaginal.

Na hipertensão gestacional não-grave, a grávida não precisa ficar de repouso na cama, mas é indicado uma redução nas atividades do dia-a-dia. Exercício físico deve ser evitado e se o trabalho profissional for muito estressante ou extenuante, o ideal é se afastar.

Os estudos científicos nos mostram que o tratamento da pressão arterial na hipertensão gestacional não-grave não traz benefícios nem para a mãe nem para o feto, podendo ainda provocar efeitos colaterais não desejáveis. Portanto, se a gestante não apresentar valores da pressão arterial acima de 160/110 mmHg, não é preciso iniciar nenhuma droga anti-hipertensiva.

O parto na hipertensão gestacional costuma ser realizado entre a 37º e a 39ª semanas de gravidez, de acordo com a situação clínica da gestante e do feto.

b) pressão arterial maior que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional grave

As mulheres que desenvolvem hipertensão gestacional grave têm taxas de complicações semelhantes às da pré-eclâmpsia, e, portanto, devem ser tratadas de forma semelhante.

A hipertensão gestacional grave precisa ser tratada com medicamentos anti-hipertensivos e o parto costuma ser realizado entre 34 e 36 semanas de gravidez.

Se a gestante tiver menos de 34 semanas, a internação hospitalar para controle e monitorização do feto e da pressão arterial costuma ser indicada. O objetivo nesses casos é tentar levar a gravidez de forma segura até, pelo menos, 34 semanas.

As drogas mais utilizadas para o controle da pressão arterial são a Metildopa, Hidralazina, Nifedipina e Labetalol.